特掲診療料とは？提出様式や施設基準についても分かりやすく解説

病院や診療所などの保健医療機関では、レセプト（医療費の詳細）を作成するかと思います。事務手続きで提出することも多く、内容を覚えることは大変かと思います。特掲診療料に関しても、提出先など調べないと分からないことが多くありますよね。

今回は、そんな調べても記事が出てこない特掲診療料について解説していきます。悩み事に応じて解決できる公式のリンク先も記載していますので、ぜひご自身の悩みに応じて読み進めていってください。

保険点数で使う特掲診療料とは？

特掲診療料とは、保険点数に含まれる特定の医療行為をおこなったことに対して発生する点数です。医療機関の事務で働いている際には、レセプトを作る際に良く見かけますよね。

ここでは詳しく知らない方に向けて、特掲診療料の基礎について解説していきます。名前は見たことがあるけど、内容については詳しく知らない方はここから読み進めていくと安心です。

特掲診療料の一覧。いくつに分かれているの？

・医学管理等・在宅医療・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療・病理診断

「引用：https://www.ochw.ac.jp/archives/21188」

薬局や歯科は含まれているの？

特掲診療料は、先ほどあげた種類の医療行為のため、歯科や薬局でも取り扱います。そのため、歯科や薬局でも、レセプトを作る際に特掲診療料を基に保健点数を計算します。届け出など、作業を覚えるのが難しいのも保険点数の特徴です。ぜひ、この後の記事を参考にしてみてください。

届出を出すときは？読むべき手続きの取り扱いについて

特掲診療料は、それぞれの様式にしたがって厚生労働局に提出する必要があります。提出する場合は、それぞれ自分の所属が含まれている都道府県の厚生労働局に提出します。厚生局については、以下のリンクから行ってみてください。

●関東信越厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/iryo_shido/r02kaitei_00002.html

●北海道厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/iryo_shido/r02kaitei_00001.html

●東北厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/02kaitei_00002.html

●東海北陸厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/iryo_shido/shisetukijunnotodokede_youshiki.html

●近畿厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/shinryohoshuh30_00003.html

●中国四国厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/news/2012/r02shinryouhousyuukaitei.html

●四国厚生支局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/shinsei/shido_kansa/shitei_kijun/index.html

●九州厚生局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/shinsei/shido_kansa/shitei_kijun/index.html

また、令和4年度は「特掲診療料の施設基準など及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の通知も出ています。どのような変更があったか把握しておくことで、スムーズな手続きをおこなえます。その中で、変更があった項目について解説していきます。

令和4年度に変更した診療報酬とは？

診療の報酬の中でも、改定されている部分を把握しておくことはとても大切です。令和４年度（2022年）は診療報酬の改定が行われています。現在さまざな点の改定が予定されていますが、一例をあげると次のとおりです。

・リフィル処方箋の導入
・初診料・再診料などに「外来感染対策向上加算（６点、月１回）
・地域包括診療加算に慢性心不全と慢性腎臓病が追加
・機能強化加算に「専門医療機関への紹介」「健康管理の相談」「保険・福祉サービスの相談」

改定された部分は膨大なため、自信が関わる分野を探して、調べるのが一般的であります。しかし、調べていると、どうしても分からない点や解釈に戸惑う場面がありますよね。その際には、以下のリンクを参考にして問い合わせをしてみてください。

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000905871.pdf

特掲診療料の施設基準等とは？詳しく解説

施設基準とは、診療報酬の中で特定の設備や人員を満たしたことで点数を算定できることを指します。そのため、厚生労働大臣の告示によって定められ、その基準を満たすことでさらに診療報酬に加算できます。

施設基準にもさまざまな施設基準があります。今回は、その中でも特に調べられることが多い質問について抜粋して紹介していきます。

改定された施設基準とは？

先ほどもあげましたが、令和4年度は施設基準が改定されています。そのため、新設されている施設基準には、届け出を提出しないと算定されないものがあります。主に変更があった施設基準は以下のとおりです。

新設
電子的保健医療情報活用加算 耳鼻咽喉科乳幼児処置加算、耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算 アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料 リハビリテーションデータ提出加算 初診料（情報通信機器を用いた場合） 再診料（情報通信機器を用いた場合） こころの連携指導料 透析時運動指導など加算 外来感染対策向上加算
見直し
地域包括診療加算 小児かかりつけ診療料 機能強化加算 生活習慣病管理料 在宅療養支援診療所 診療情報提供料（Ⅰ） 小児運動器疾患指導管理料 疾患別リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 通院精神療法 児童思春期精神科専門管理加算 後発医薬品使用体制加算/外来後発医薬品使用体制加算 人工腎臓導入期加算 在宅腹膜灌流に係る遠隔モニタリング加算 不妊治療

様式9のポイントとは？

様式9とは、看護師の数を算出するために使われる様式のことです。施設基準でも、様式9を提出する医療機関は多いかと思います。特に様式9は入院基本料を決める基となっていますが、19項目からなっているため、間違いが多いのも事実です。特に間違いが多いポイントは以下のとおりです。

・「病棟夜勤」の欄の記載ですが、２４時（０時）を境として前日と翌日に時間数を分けて記載します。病棟勤務した看護師などが日勤帯に勤務した時間数を１段目の「病棟日勤」に、夜勤帯に勤務した時間数を２段目の「病棟夜勤」に記載します。

・「総夜勤」時間数
病棟勤務の看護師などが病棟以外の場所で勤務している場合、例えば、外来やオペ室勤務を兼務する場合などで、兼務先での勤務時間が設定した１６時間の夜勤枠に入り込んでいる場合には、その時間数をここに記載しなければなりません。

別表8号に掲げるものとは？

別表第8とは、「在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び在宅患者訪問診療料(Ⅱ)並びに在宅患者訪問看護・指導料など」について記載されています。特に算定する際には、掲げられている対象者が当てはまるかどうかを確認する必要があります。以下は掲げられている対象患者です。

一　在宅悪性腫瘍など患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
二　在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
三　人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
四　真皮を越える褥瘡の状態にある者
五　在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

別表第7号のポイントとは？

施設基準の第7号では、「在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び在宅患者訪問診療料(Ⅱ)並びに在宅患者訪問看護・指導料」について記載されています。ここでは対象とされている疾病を確認しておくことが大切です。主な内容は以下のとおりとなっています。

対象とされている疾病
末期の悪性腫瘍
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
ハンチントン病
進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン病関連疾患
（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））
多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライソゾーム病
副腎白質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群
頚髄損傷
人工呼吸器を使用している状態

まとめ

特掲診療料は保険料を算定するための、重要な数字です。内容は難しいですが、それぞれのキーワードで調べて、提出様式を間違えずに届けることで、厚生労働省に算定されます。先述した、それぞれの厚生局のＨＰを参考にしてみてください。

レセプトの作成では、作業が複雑なことも多いかと思います。ぜひ、分からないことはこの記事を活用して、仕事に生かしてみてください。